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不良反应报告
Adverse reaction report
填报说明
1.报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密！ 2.报告表中患者信息、嫌疑药品信息、不良反应、报告人信息为必填项目，并用药信息如该内容无法获得，可填写为不详或自界说内容 ； 3.若可提供不良反应报告表，可直接通过附件形式上传填报 ； 4.请您留下联系方法，便于我们实时与您相同、反响，谢谢！
患者信息
*患者姓名：
*性别：
男
女
出生年月日：
（名堂：2019-10-10）
*年岁：
原患疾�。�
*过敏史：
  • 有
  • 无
*既往药品不良反应：
有
无
*不良反应：
嫌疑药品信息
*药品名称：
*批准文号：
**生产厂家：
*治疗疾�。�
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药最先时间：
（名堂：2019-10-10）
*用药竣事时间：
*用药一连时间：
（分/小时/天）
并用药信息
*药品名称：
*批准文号：
*生产厂家：
*治疗疾�。�
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药最先时间：
*用药竣事时间：
用药一连时间：
（分/小时/天）
不良反应
*不良反应名称：
*不良反应最先时间：
*不良反应竣事时间：
*严重性：
  • 是
  • 否
*效果：
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 殒命
*不良反应历程形貌：
报告人信息
您是否愿意留下上报信息，利便我们核实并为您提供更好地服务：
  • 是
  • 否
温馨提醒：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他相关质料）
名堂要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
验证码：
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